Statutární město Ostrava	Žádost
Úřad městského obvodu Poruba
Odbor výstavby a životního prostředí

Žádost o přidělení čísla popisného, čísla orientačního

I.	Žadatel

Příjmení:	Jméno:	Titul:

TRVALÝ POBYT
Ulice, číslo:	Město:	PSČ:

DORUČOVACÍ ADRESA
Ulice, číslo:	Město:	PSČ:

Telefonní číslo:	E-mail:

II.	Stavba

Název stavby:

Pozemek parc. č.:	k. ú.

Vlastník stavby:

K žádosti je přiložen doklad stvrzující povolení k užívání stavby (vyberte jednu z možností):
□	pravomocné kolaudační rozhodnutí
□	kolaudační souhlas
□	územní souhlas
□	protokol ze závěrečné prohlídky stavby na základě oznámení majitele o zahájení užívání stavby (popř. min. 30 dní staré potvrzené podání oznámení o zahájení užívání stavby)

Geometrický plán zaměření stavby č.

III.	Datum a podpis (razítko) žadatele

Poučení:
V případech, kdy stavba nepodléhá kolaudaci nebo se kolaudační rozhodnutí nedochovalo, ačkoliv bylo vydáno, prokáže vlastník právní existenci stavby  jiným  hodnověrným způsobem  –  např.  potvrzením  stavebního  úřadu o existenci a kolaudaci stavby.

Klimkovická 55/28, 708 00 Ostrava-Poruba

IČ 00845451  DIČ CZ00845451

www.poruba.ostrava.cz	Číslo účtu: 19-1649335379/0800