Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

Věc: ŽÁDOST  O  POVOLENÍ  PŘEDČASNÉHO  UŽÍVÁNÍ  STAVBY
podle ustanovení § 123 č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 18k vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu 

ČÁST A
I.	Identifikační údaje stavby 
(název, účel stavby, místo)
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................

II.	Identifikační údaje stavebníka
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též  adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………................................................................................................................................
Datová schránka:..………................................................................................................................................

Podává-li  žádost  více osob, připojují se  údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:
	    ano                  ne

III.	Stavebník jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………................................................................................................................................
Datová schránka:..………................................................................................................................................

IV.		Základní informace o rozhodnutích nebo opatřeních, na jejichž základě byla stavba provedena
(označení stavebního úřadu / jméno autorizovaného inspektora, datum vyhotovení a číslo jednací rozhodnutí nebo opatření)
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………

Stavba byla provedena s nepodstatnými odchylkami od uvedených dokumentů nebo od projektové dokumentace 
   ne
   ano (popis a zdůvodnění nepodstatných odchylek) 
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………

V.	Požadovaná lhůta předčasného užívání stavby
od…………………………………………………do………………………………………………………..
Odůvodnění žádosti:
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………

VI. 	Stavbu provádí
   stavebník sám pro sebe svépomocí
Podmínky předčasného užívání:
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………

   stavební podnikatel (zhotovitel)  – název a sídlo stavebního podnikatele, IČ, bylo-li přiděleno:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
U stavby prováděné dodavatelsky stavebník k žádosti připojí dohodu se zhotovitelem, obsahující jeho souhlas, popřípadě sjednané podmínky předčasného užívání stavby. Dohoda je samostatnou přílohou žádosti.

V …………...……………………dne……..…....…………..

………………………………………………..
podpis

ČÁST B

Přílohy  žádosti o vydání předčasného užívání stavby:

	1.	Geometrický plán potvrzený katastrálním úřadem (pokud je stavba předmětem evidence v katastru nemovitostí nebo její výstavbou dochází k rozdělení pozemku; doklad se nepřipojí, pokud nedochází ke změně vnějšího půdorysného ohraničení stavby) včetně vyznačení údajů určujících polohu definičního bodu stavby a adresního místa (viz poznámka).	
	2.	Dokumentace geodetické části skutečného provedení stavby u staveb technické nebo dopravní infrastruktury.	
	3.	Doklad o tom, že příslušnému obecnímu úřadu byly ohlášeny a doloženy změny týkající se obsahu technické mapy obce.	
	4.	Doklady o výsledcích zkoušek a měření předepsaných zvláštními právními předpisy.	
	5.	Doklady prokazující shodu vlastností použitých výrobků s požadavky na stavby (§ 156 stavebního zákona). 	
	6.	Jiné doklady stanovené v povolení stavby.	
	7.	Dokumentace skutečného provedení stavby (došlo-li k nepodstatným odchylkám proti povolení stavby nebo ověřené projektové dokumentaci).	
	8.	Plná moc v případě zastupování stavebníka, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	9.	Dohoda uzavřená se stavebním podnikatelem, která obsahuje jeho souhlas popřípadě sjednané podmínky předčasného užívání stavby.	
	10.	Samostatná příloha k bodu II. části A.	
	11.	Závazná stanoviska dotčených orgánů k užívání stavby, pokud jsou zvláštním právním předpisem pro užívání stavby vyžadována
  jsou připojena v dokladové části dokumentace,   samostatně
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
 	ochrany přírody a krajiny ….……………………………………………….……………………………….........
 	ochrany vod …………………….…………………………………………………………………………...........
    ochrany ovzduší……………………………………………………………………..……………………............
 	ochrany zemědělského půdního fondu  …………...………………………………………………………...........
 	ochrany lesa…………….….………………………………………………………..………………………........
 	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………...………………………………………………...........
 	odpadového hospodářství …………………………………………………………..……………………….........
 	prevence závažných havárií …………..……………………………………..……………………………...........
    ochrany veřejného  zdraví ……………………..……………………………………………………………........
    lázní a zřídel….………………..……………………..……………………… ……………………………..........
 	veterinární péče………………………………………………………………………..…………………….........
 	památkové péče………………………………………………………………………..…………………….........
 	dopravy na pozemních komunikacích  ……………………………………………………………………..........
    dopravy drážní………………………………………………………………………..……………………..........
   dopravy letecké………….……………………………………………………………..………………….............
   dopravy vodní…………...………………………………………...………………………………………………
   energetiky…………...…………………………………………………….……………..………………..……….
 	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  …………………………………..…………………...
    elektronických komunikací ………..………………………………...……………………………….…………..
    obrany státu  ………………………………………………………………………………………….…………..
    bezpečnosti státu…………………………………………………………………………..………….………..…
    civilní ochrany…………..…………………………………………………………………………….……….…
    požární ochrany………………………………………………………………………….…………….………….
    další…………..………………………………………………………………………….………….…………….
	
	12.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury o provedení kontroly způsobu napojení stavby (pokud byla předem vyžadována)
  jsou připojena v dokladové části dokumentace,   samostatně  
s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku:
 	elektrické energie  ……………………….…………………………………………………………………..…...
 	plynu……………  ……………………….………………………………………………………………………
 	rozvodu tepla ……....…………………………………………………………………………………………….
 	vody ……………..…………………….………………………………………………………………………….
 	kanalizace ……………………………….………………………………………………………………………..
    elektronických komunikací…..……………………………………………………….…..………………………
   dopravy ………..……………………….………………………………………………………………….……...
   další…….…………………………………………………………………………………...…………………….
……………………………………………………………………………………………………	

Poznámka:
Způsob vyznačení údajů určujících polohu definičního bodu stavby a adresního místa
U budovy zapisované do katastru nemovitostí se adresní místo vyznačí do geometrického plánu na zaměření budovy jako bod uvnitř stavebního objektu v místě očíslovaného vchodu z ulice nebo veřejného prostranství.
Nejedná-li se o stavbu zapisovanou do katastru nemovitostí, vyznačí se definiční bod i adresní místo do grafického vyjádření výsledku zaměření skutečné polohy objektu v dokumentaci skutečného provedení stavby nebo do kopie situačního výkresu v měřítku katastrální mapy se zakreslením umístění stavby, který byl  podkladem pro umístění stavby, a to definiční bod stavebního objektu jako bod poblíž těžiště stavby a definiční bod adresního místa jako bod uvnitř stavebního objektu v místě vchodu z ulice nebo veřejného prostranství.
Jedná-li se o stavbu v areálu, kde je přístup z ulice ke stavebnímu objektu vhodný také pro vjezd vozidel používaných složkami integrovaného záchranného systému, ale je umístěn odlišně od vchodu z ulice do stavebního objektu, lze k adresnímu místu vyznačit také příslušná příjezdová místa. 
Parametry příjezdových míst:
Složka integrovaného záchranného systému	Průjezdná šířka 	Průjezdná výška	
Hasičský záchranný sbor ČR a jednotky požární ochrany	3,5 m	4,1 m	
Zdravotnická záchranná služba a Policie ČR	3,0 m	3,0 m