Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

Věc:   ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O ZMĚNĚ vlivu užívání stavby na ÚZEMÍ
 		v územním řízení
 		ve zjednodušeném územním řízení

podle ustanovení § 86 ve spojení s § 81 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 5 a § 13b vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu.
ČÁST A
I.		Identifikační údaje stavby
(název stavby, druh a účel stavby, v případě souboru staveb označení jednotlivých staveb souboru, místo stavby – obec, ulice, číslo popisné / evidenční, parcelní číslo, katastrální území)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

II.	Základní údaje o požadované změně užívání stavby
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

III. 		Identifikační údaje žadatele
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail: …………………………………………………………………………………………………
Datová schránka: …………….........................................................................................................................

Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
   ano                  ne

IV. 		Žadatel jedná 
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail: …………………………………………………………………………………………………
Datová schránka: ……………………...…......................................................................................................

V.  		Posouzení vlivu změny užívání stavby na životní prostředí
 	změna vlivu užívání stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí: 
	   na změnu vlivu užívání stavby se nevztahuje zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zák. č. 114/1992 Sb.
	  stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na území evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti
	  sdělení příslušného úřadu, že změna využití území, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení
	   závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že změna využití území nemůže mít významný vliv na životní prostředí

 	změna využití území vyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí: 
	   změna využití území byla posouzena před podáním žádosti o vydání rozhodnutí – žadatel doloží 		stanovisko příslušného úřadu k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí
	   změna využití území bude posouzena souběžně s územním řízením – žadatel předloží současně 		dokumentaci vlivu záměru na životní prostředí

V …………...……………………dne……..…....…….

………………………………………………
podpis

ČÁST B

Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí v územním řízení:

	1.	Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo smlouva nebo doklad o právu provést stavbu nebo opatření k pozemkům nebo stavbám, na kterých má být požadovaný záměr uskutečněn; tyto doklady se připojují, nelze-li tato práva ověřit v katastru nemovitostí dálkovým přístupem.	
	2.	Souhlas vlastníka pozemku / stavby (v případě, že je odlišný od žadatele), kterého se změna vlivu užívání stavby týká, obsahující identifikaci pozemku / stavby a záměru žadatele.	
	3.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	4.	Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, ve kterých bude provedena změna užívání.	
	5.	 Seznam a adresy osob, jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být územním rozhodnutím přímo dotčeno. V případě řízení s velkým počtem účastníků (tj. s více než 30 účastníky) se tyto osoby identifikují pouze označením pozemků a staveb dotčených vlivem záměru evidovaných v katastru nemovitostí.	
	6.	Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel, se zakreslením požadované změny vlivu užívání stavby, s vyznačením vazeb a účinků na okolí, zejména vzdáleností od hranic pozemku a sousedních staveb.	
	7.	U liniových staveb delších než 1 000 m a u staveb zvlášť rozsáhlých se doklad uvedený v bodě 5. doplní zákresem stavby na mapovém podkladě v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.	
	8.	Dokumentace podle přílohy č. 3 vyhlášky č. 499/2006 Sb., jejíž součástí jsou:
-	závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci nebo jiné doklady podle zvláštních právních předpisů, pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního předpisu hájí, změnou vlivu užívání stavby dotčeny, s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání,
-	stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury k možnosti a způsobu napojení nebo k podmínkám dotčených ochranných a bezpečnostních pásem, popřípadě vyznačená na situačním výkresu, s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání.	
	9.	Smlouvy s příslušnými vlastníky veřejné dopravní a technické infrastruktury nebo plánovací smlouva, vyžaduje-li záměr vybudování nové nebo úpravu stávající veřejné dopravní a technické infrastruktury.	

	10.	Stanovisko příslušného úřadu k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí, bylo-li vydáno v případě, že se jedná o změnu v užívání stavby, která má vliv na životní prostředí.
11.	Stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na území evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti; sdělení příslušného úřadu, že změna v užívání stavby, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení; závěr zjišťovacího řízení, že změna v užívání stavby nemůže mít významný vliv na životní prostředí, v případě, že se jedná o změnu v užívání stavby, která vyvolá nároky na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu.	
	12.	Dokumentace vlivů záměru na životní prostředí, bude-li posouzení probíhat v rámci územního řízení.	
	13.	Další přílohy podle části A:
   k bodu III. Žádosti

Poznámka:
V případě, že se jedná o změnu v užívání stavby, která má vliv na životní prostředí (bylo vydáno stanovisko příslušného úřadu k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí) a současně vyvolá změna v užívání stavby nároky na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu, pak se podle povahy věci dokládají současně přílohy podle bodu 10 a 11.

ČÁST C

Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí ve zjednodušeném územním řízení:

	1.	Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo smlouva nebo doklad o právu provést stavbu nebo opatření k pozemkům nebo stavbám, na kterých má být požadovaný záměr uskutečněn; tyto doklady se připojují, nelze-li tato práva ověřit v katastru nemovitostí dálkovým přístupem.	
	2.	Souhlasy účastníků řízení, kteří mají vlastnická nebo jiná věcná práva k pozemkům nebo stavbám na nich, jež jsou předmětem územního řízení, souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu.	
	3.	Souhlasy účastníků řízení, kteří mají společnou hranici s těmito pozemky; souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu.	
	4.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	5.	Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, na kterých bude provedena změna užívání.	
	6.	Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel, se zakreslením požadované změny využití území, s vyznačením vazeb a účinků na okolí, zejména vzdáleností od hranic pozemku a sousedních staveb.	
	7.	U liniových staveb delších než 1 000 m a u staveb zvlášť rozsáhlých se doklad uvedený v bodě 5. doplní zákresem stavby na mapovém podkladě v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.	
	8.	Dokumentace podle přílohy č. 3 vyhlášky č. 499/2006 Sb., jejíž součástí jsou:
-	závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci nebo jiné doklady podle zvláštních právních předpisů, pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního předpisu hájí, změnou vlivu užívání stavby dotčeny, s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání,
-	stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury k možnosti a způsobu napojení nebo k podmínkám dotčených ochranných a bezpečnostních pásem, popřípadě vyznačená na situačním výkresu, s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání.	
	9.	Smlouvy s příslušnými vlastníky veřejné dopravní a technické infrastruktury nebo plánovací smlouva, vyžaduje-li záměr vybudování nové nebo úpravu stávající veřejné dopravní a technické infrastruktury.	
	10.	Stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na území evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti; sdělení příslušného úřadu, že změna v užívání stavby, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení; závěr zjišťovacího řízení, že změna v užívání stavby nemůže mít významný vliv na životní prostředí, v případě, že se jedná o změnu v užívání stavby, která vyvolá nároky na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu.	
	11.	Další přílohy podle části A:
   k bodu III. žádosti